Diabetes Mellitus is een stofwisselingsziekte waarbij er een verstoorde balans is tussen het hormoon insuline en de bloedglucose.
In dit artikel zal ik de complicaties bespreken die kunnen optreden bij de ogen.
Een veel voorkomende complicatie van suikerziekte is een afwijking aan de ogen.
Specialisten spreken over twee soorten aandoeningen van de ogen als gevolg van diabetes.
1. Een gezichtsscherpte dat wisselt
Doordat de bloedsuikerspiegel in het bloed en de ooglens wisselt ontstaat er problemen bij de gezichtsscherpte. De ooglens is verantwoordelijk voor de breking van het licht en daardoor bepalend voor de brilsterkte.
Doordat de bloedglucosespiegel in de ooglens telkens verandert, verandert ook het brekend vermogen van de ooglens. Hierdoor verandert de brilsterkte en de gezichtsscherpte ook steeds.
Met name bij een slechte instelling van de insuline treedt dit op. In de meeste gevallen is dit niet ernstig maar het is zeker wel vervelend. Zodra de instellingen van insuline en suiker weer goed zijn verdwijnt dit.
Er wordt daarom geadviseerd om pas een bril aan te meten als de bloedsuikerspiegel stabiel is. Bovendien is het verstandig om de brilmeting bij de opticien op verschillende momenten te laten verrichten (bijv met 2 weken ertussen) om te kijken of de brilsterkte stabiel is.
Meer ernstige complicaties zijn netvliesafwijkingen oftewel retinopathie.
2. Netvliesafwijkingen (retinopathie)
Het netvlies (de retina) is het binnenste laagje in het oog dat onze beelden registreert.
De gele vlek (macula) ligt in het centrum van het netvlies en speelt een belangrijke rol bij scherp zien. In het netvlies bevinden zich bloedvaten (adertjes en slagadertjes) die het netvlies van zuurstof en voedingsmiddelen voorzien.
Als gevolg van suikerziekte kunnen er beschadigingen optreden aan de bloedvaten omdat de bloedsuikerspiegel te hoog is. Er is een verhoogde kans dat de bloedvaten in het hoog gaan knappen.
Deze afwijkingen kunnen aanwezig zijn zonder dat het gezichtsvermogen is aangetast, dus zonder dat er klachten zijn. Deze netvliesafwijkingen worden ook wel “Diabetische Retino-Pathie” (DRP) genoemd. Met name afwijkingen in de macula geven klachten van minder zien.
De netvliesafwijkingen kunnen zich in verschillende stadia bevinden, van gering tot ernstig. Het is daarom noodzakelijk om regelmatig voor controle van het oog naar de oogarts te gaan. Als deze netvliesafwijkingen niet tijdig worden onderkend kan blindheid tot gevolg zijn.
Oogspecialisten hanteren diverse stadie voor netvliesafwijkingen die je hieronder kan terugvinden:
De diabetische retinopathie (DRP) is een oogheelkundige complicatie van suikerziekte. Deze complicatie vindt plaats in het netvlies (retina) van het oog en kan zich voordoen in verschillende vormen, van gering tot ernstig.
1. Géén DRP: er zijn nog geen klinische afwijkingen geconstateerd
In de normale situatie zijn de bloedvaatjes in het netvlies niet doorgankelijk voor bepaalde stoffen (bijv. vetten). Dit wordt de bloed-retina-barrière genoemd.
Bij DRP kunnen in de beginfase subtiele veranderingen in het netvlies ontstaan, zoals een veranderde bloeddoorstroming en een verhoogde doorlaatbaarheid van de kleine bloedvaatjes. Dit kan leiden tot lekkage en uitval van bloedvaatjes. In deze beginfase worden echter door de oogarts nog geen afwijkingen in het oog geconstateerd. Het is opvallend dat het 5-20 jaar kan duren voordat iemand met diabetes zichtbare klinische netvliesafwijkingen (DRP) ontwikkelt.
2. De non-proliferatieve DRP
Voorheen werd dit ook wel achtergronds- of background retinopathie genoemd. In deze fase zijn de wanden van de kleine bloedvaten (capillairen) slechter van kwaliteit waardoor de bloedvaatjes wat uitrekken (micro-aneurysmata genoemd).
Dit is vaak het eerste teken van retinopathie. Deze slechtere bloedvaten kunnen vervolgens lekkage gaan vertonen, bestaande uit lekkage van vocht, vetten of bloed.
Deze vorm van DRP wordt nader ingedeeld in licht, matig, ernstig en zeer ernstig, afhankelijk van de hoeveelheid en ernst van de lekkage.
3. De proliferatieve DRP
Dit is een ernstiger stadium dan het voorgaande. Het hele netvlies heeft hierbij te weinig zuurstof. Om meer zuurstof te krijgen gaat het netvlies als reactie nieuwe bloedvaatjes aanmaken.
Deze nieuwe bloedvaatjes zijn echter erg broos en kunnen gemakkelijk bloedingen in het netvlies en glasvocht veroorzaken. De nieuwe, slecht functionerende, bloedvaatjes worden neovascularisaties genoemd.
Langs de nieuwe bloedvaten, kan ook littekenweefsel gaan groeien. De behandeling is er op gericht om te voorkómen dat deze nieuwe bloedvaatjes ontstaan of, als ze reeds aanwezig zijn, ze te verminderen. Een sterk verminderd zicht is in deze fase niet meer te voorkomen.
4. Diabetische maculopathie (lekkage in het centrum ofwel de gele vlek)
Deze term geeft aan dat de afwijkingen die hierboven beschreven zijn (stadium 1,2) zich voordoen in het centrum van het netvlies ofwel de gele vlek (de macula).
De bloedvaten vertonen lekkage van vocht, vetten of bloed. De macula speelt een cruciale rol bij het scherpe zien. Met name bij deze vorm ontstaan er dus klachten van minder zien.
Er wordt geschat dat ongeveer 10% van de diabetici diabetisch macula-oedeem heeft.
Behandelmogelijkheden bij retinopathie
Niet elke netvliesafwijking hoeft behandeld te worden. Als de DRP toeneemt, is behandeling soms wel noodzakelijk. Wanneer de schadelijke afwijkingen niet tijdig worden onderkend en behandeld kan slechtziendheid of blindheid het gevolg zijn. Regelmatige oogheelkundige controles zijn daarom ontzettend belangrijk. De behandelingen kunnen bestaan uit:
1. Algemene behandeling (niet oogheelkundig)
Het is belangrijk dat de diabetes mellitus en de risicofactoren optimaal worden behandeld door de huisarts of internist. Het gaat met name om een optimale instelling, een normale bloeddruk en een normaal vetspectrum in het bloed. In dat geval kunnen afwijkingen in het netvlies verminderen.
2. Laserbehandelingen
Met de Argon-laser is het mogelijk bijzondere lichtstralen op het netvlies te richten en de afwijkingen van het netvlies (de DRP) te vertragen, tot stilstand te brengen en zo mogelijk te verminderen. Hierdoor kan het gezichtsvermogen zo goed mogelijk bewaard blijven.
Met laserstralen bereikt men een plaatselijke reactie in het netvlies. De lekkage plekken nemen af
Afhankelijk van de aard van de afwijkingen zijn één of meerdere laserbehandelingen nodig. Aangezien de beschadiging van het netvlies door suikerziekte gedurende langere tijd kan doorgaan, kan een aanvullende laserbehandeling later nodig zijn. De verdoving bij een laserbehandeling vindt plaats d.m.v. oogdruppels.
Laserbehandelingen kunnen nodig zijn bij:
a) diabetische maculopathie (lekkage in de gele vlek ofwel het centrum):
Bij de diabetische maculopathie worden de lekkende bloedvaten als het ware dichtgelast. Meestal zijn hier niet zoveel laserpuntjes voor nodig. Het effect is dat de bloedvaten minder lekken waardoor het vocht en vet weer minder wordt of verdwijnt. Omdat de laserbehandeling plaatsvindt in de buurt van de gele vlek (het scherpe zien), is een goede medewerking van de patiënt tijdens de laserbehandeling erg belangrijk (plotseling bewegen of wegdraaien van het oog kan schade veroorzaken van aan de gele vlek, waardoor het zien kan verminderen).
Een laserbehandeling vermindert de kans op “matig verlies van het gezichtsvermogen” met ongeveer 50%. Bij een klein deel van de patiënten verbetert het gezichtsvermogen (≥ 3 regels), bij een groter deel van de patiënten stabiliseert het gezichtsvermogen (al of niet tijdelijk). Bij een klein deel neemt het gezichtsvermogen, ondanks de behandeling, toch verder af. Deze laserbehandeling is vrijwel pijnloos.
b) ernstige vormen van DRP (de pre-proliferatieve en proliferatieve DRP):
Bij de ernstigere vormen van DRP wordt het netvlies, dat te weinig zuurstof krijgt, behandeld met laser. De bedoeling is dat de slechte, nieuwe bloedvaatjes niet ontstaan óf weer verdwijnen als ze al gevormd zijn. Bij deze laserbehandeling moet een groot deel van het netvlies worden behandeld, behalve het gebied van de gele vlek (omdat we hier scherp mee zien). Deze behandeling is veel uitgebreider dan de eerstgenoemde (soms zelfs 2000 laserpuntjes) en zal vaak in meerdere keren plaatsvinden. Deze behandeling kan in sommige gevallen wat gevoelig zijn.
Het is belangrijk om te weten dat een laserbehandeling meestal niet leidt tot beter zien maar dat het in een groot aantal gevallen een verder achteruitgaan van het zien stopt óf vertraagt! Soms gaat een laserbehandeling zelfs gepaard met een lichte daling van het gezichtsvermogen, maar desondanks is dit op langere termijn gunstiger dan het niet behandelen van het netvlies!
3. Cryo behandeling
In zeldzame gevallen blijkt een laserbehandeling niet voldoende te zijn. De groei van de nieuwe, slechte bloedvaatjes gaat dan gewoon door. In dit geval is een cryocoagulatie (“bevriezing”) van de randen van het netvlies nodig om de nieuwe bloedvaatjes te laten verdwijnen. Deze behandeling kan poliklinisch plaatsvinden maar kan ook een onderdeel zijn van een glasvochtoperatie. Ook bij deze behandeling bestaat de kans dat het gezichtsvermogen vermindert. Deze behandeling wordt echter weinig toegepast.
4. Glasvocht operatie (vitrectomie)
Het oog is opgevuld met een glasvocht (ooggelei). Soms ontstaat er bij bloedvatnieuwvorming (neovascularisaties of slechte bloedvaatjes) een bloeding in het glasvocht. Hierdoor neemt het gezichtsvermogen plotseling af. Als de bloeding na een bepaalde periode niet voldoende opheldert, kan een glasvochtoperatie (vitrectomie) worden uitgevoerd. Dit is een operatie waarbij het glasvocht met bloed wordt verwijderd en meestal wordt vervangen door water.
glasvocht bloeding
Het is soms ook mogelijk om een glasvochtoperatie te overwegen bij diabetisch macula-oedeem (d.w.z. vochtophoping in de gele vlek zonder dat er een glasvochtbloeding aanwezig is). In dat geval wordt de ooggelei en meestal het binnenste laagje van het netvlies verwijderd.
5. Injecties in het oog: het toediening van medicamenten in de glasvochtruimte
Bij een matige/ernstige vorm van diabetisch macula-oedeem is het niet mogelijk of zinvol om een laserbehandeling uit te voeren. Dit komt omdat er dan teveel vocht in het netvlies zit waardoor de laser niet aanslaat of de laser teveel schade geeft in het centrum. De behandeling met injecties hebben een grote vlucht genomen in de behandeling van diabetisch macula-oedeem (vocht in de gele vlek).
Diabetisch macula-oedeem wordt steeds vaker behandeld door het inspuiten van medicijnen in het oog (in de glasvochtruimte). Deze geneesmiddelen zijn onder andere Lucentis, Avastin of prednisonmiddelen (kenacort). Ze dienen ervoor om de vochtlekkage in het netvlies te verminderen waardoor een laserbehandeling in een later stadium eventueel beter uitvoerbaar is. Vaak zijn meerdere injecties nodig. Een nieuw middel in onderzoeksfase is VEGF-Trap-Eye (nog niet beschikbaar).
Het is ook mogelijk om een combinatiebehandeling toe te passen bij ernstige vormen van diabetisch macula-oedeem, zoals een combinatie van een injectie met een laserbehandeling.
6. Revalidatie slechtzienden
Onder ouderen in de geïndustrialiseerde landen is diabetische retinopathie een belangrijke oorzaak van slechtziendheid en blindheid en onder volwassenen van ‘werkende leeftijd’ is het zelfs de belangrijkste oorzaak. Wanneer de beperkingen alleen nog kunnen worden verminderd met visuele hulpmiddelen, variërend van een simpel vergrootglas tot geavanceerde computerprogrammatuur, is een verwijzing naar een optometrist op zijn plaats. In het ziekenhuis gebeurt dit op afspraak op het “low vision spreekuur”. Het is met name geschikt voor patiënten die nog een gezichtsvermogen hebben van 20-50%.